Ce document ne constitue pas une décharge de responsabilité pour le masseur-kinésithérapeute. Il s’agit simplement de recueillir votre accord sur la réalisation des gestes et techniques que le professionnel vous proposera de réaliser.
Je soussigné(e) : M (Mme) _______________________ reconnais avoir bénéficié d’explications claires, loyales, compréhensibles sur les raisons, les objectifs, l’intérêt, les inconvénients éventuels et les tarifs des techniques que me propose M (Mme) _________________ masseur-kinésithérapeute :
Techniques suivantes : (description de la technique) ____________________________
Le masseur-kinésithérapeute m’assure que les techniques qui seront pratiquées sont conformes aux données actuelles de la science et de sa compétence. J’ai été prévenu(e) que le praticien a une obligation de moyens et non de résultat. J’ai pu poser toutes les questions nécessaires à la bonne compréhension de ces informations et j’ai reçu des réponses claires et précises. J’accepte librement et de manière éclairée, les techniques que va réaliser le masseur-kinésithérapeute. J’ai la faculté de retirer cette autorisation à tout moment et donc de refuser la poursuite du traitement.
Fait à _____________, le ___________
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
